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Pentacam y topografía corneal

La córnea es la estructura hemisférica y transparente localizada en la parte frontal del ojo  que permite el paso de la  luz, juega un rol importante en la focalización de imágenes en la retina, ya que posee propiedades ópticas refractivas significativas, representando cerca de las dos terceras partes del total del poder refractivo o de enfoque del ojo.
Con el tiempo, los científicos mejoraron los aparatos para estudiar la superficie y la curvatura corneal. Al principio fue suficiente un aparato para estudiar la córnea central (queratómetro), pero con el uso de las lentes de contacto hacía falta estudiar la córnea periférica (queratoscopio), y más adelante con el progreso de la cirugía refractiva era importante conocer la curvatura de la córnea en cada punto de la superficie (topógrafos).
La topografía Corneal es una prueba clínica que simula el relieve corneal anterior, mediante un dispositivo denominado topógrafo corneal computarizado.  Este dispositivo consiste en un sistema emisor que captura imágenes que proyectan anillos luminosos sobre la superficie corneal. El topógrafo mide la desviación de los anillos reflejados, calcula la curvatura de los puntos de la superficie corneal en dirección axial y mide los radios de curvatura dando un mapa a partir de la aposición de estos radios en el plano.
Todo esto con el fin de facilitar los avances que se dan al estudiar la forma y curvatura de la córnea, ya que con la existencia del topógrafo nos brindan una imagen clara con la que es más fácil de identificar las regularidades e irregularidades corneales, evaluar cicatrices y queratoconos, hacer estudios pre-quirúrgicos y en especial nos ayuda a la hora de  adaptar lentes de contacto.
Pentacam es una cámara rotatoria que captura imágenes, basadas en Scheimpflug, del segmento anterior del ojo.
La técnica basada en Scheimpflug proporciona imágenes nítidas y brillantes que incluyen información que va desde la superficie, córnea anterior hasta la cápsula posterior del cristalino.
Las ventajas clave del proceso de imágenes rotatorias son la medición precisa de la córnea central, la corrección de los movimientos del ojo, la fijación sencilla para los pacientes y el tiempo de reconocimiento extremadamente corto.
Pentacam calcula un modelo matemático de tres dimensiones del segmento anterior para proporcionar la siguiente información:
1.   Topografía córnea anterior y posterior y mapas de elevación
2.   Paquimetría córnea de limbo a limbo
3.   Análisis de cámara en 3D (mapa ACD, ángulo de cámara, volumen de cámara, etc.)
4.   Densidad de la lente (cuantificación de la transmitancia luminosa de la lente del cristalino y LIO)
5.   Tomografía y Cálculo de LIO mejorada para pacientes después de LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis), PRK (Photorefractive keratectomy o Queratectomía fotorrefractiva) y RK (queratotomía radial).

TOPOGRAFÍA CORNEAL
La córnea juega un rol importante en la focalización de imágenes en la retina contribuyendo casi las dos terceras partes del total del poder refractivo del ojo.
La topografía Corneal es una prueba clínica que simula el relieve corneal anterior, mediante un dispositivo denominado topógrafo corneal computarizado.  Este dispositivo consiste en un sistema emisor que captura  imágenes que proyectan anillos luminosos sobre la superficie corneal.
¿PARA QUÉ SE UTILIZA LA TOPOGRAFÍA?
1.  Estudiar la forma y curvatura de la córnea
2.  Las regularidades e irregularidades cornéales
3.  Evalúa cicatrices
4.  Evalúa queratoconos
5.  Adaptar lentes de contacto
6.  Estudios pre-quirúrgicos
7.  Estudios post-quirúrgicos

Principios ópticos
Se han desarrollado diversos métodos que se encuentran divididos en tres principios ópticos:
1.    Reflexión especular.
2.    Reflexión difusa.
3.    Luz dispersa que incluye el sistema de Lámpara de Hendidura.
El método más desarrollado hasta la actualidad pertenece al primer grupo, el método de Discos de Plácido que consiste en una serie de discos concéntricos que se reflejan en la córnea como si fuesen un espejo convexo, y que permiten elaborar un mapa colorido y otro más preciso de medidas de las potencias dióptricas de la misma para así apreciar su posible deformación.  Rowsey fue el que inició la proyección de las imágenes del disco de Plácido y, en 1987, Klyce convirtió valores numéricos digitalizados por ordenador en códigos de colores de distinta curvatura.






SISTEMA DE DISCO DE PLÁCIDO
 

Análisis de imágenes topográficas  con el sistema del disco de placido
Entre las ventajas de este sistema están:
Ø  Es un aparato de bajo costo.
Ø  Permite un examen rápido.

Ø  Realiza un análisis de amplias áreas de la córnea (zonas periféricas).
Los inconvenientes del método de Plácido son:
Ø  Presupone una determinada forma de la córnea (esférica).
Ø  No mide la altura de cada punto.
Ø  Solo es capaz de proporcionar información sobre un número limitado de puntos. (no obtiene datos cuantitativos).

Ø  No da suficiente información sobre la córnea central.
Ø  Es difícil de enfocar y centrar, además el paciente es expuesto a una luz intensa.
Objetivo de la topografía
El principal objetivo de obtener la topografía corneal es poder conseguir un elemento más que ayude en la cirugía láser, la fabricación de lentes de contacto de manera que se adapten mejor a la forma de la córnea del paciente.

La medida de la curvatura corneal la podemos hacer mediante dos métodos: la queratometría y la topografía computarizada.  Con la queratometría, lo que hacemos, es medir el tamaño de la imagen convirtiéndolo en radios corneales y  con la topografía computarizada lo que se hace es obtener el modelo de la superficie corneal en base al estudio de la luz reflejada que ha sido previamente proyectada en la cara anterior de la córnea.  Si nos centramos en la topografía computarizada, La mayoría de los topógrafos actuales hace sus medidas a través de un disco de Plácido.
El disco de Plácido está basado en la extensión de mira única usada por el queratómetro. Los datos de la curvatura se derivan de las distintas medidas entre los anillos.
El topógrafo mide la desviación de los anillos reflejados calcula la curvatura de los puntos de la superficie corneal en dirección axial. Mide los radios de curvatura dando un mapa a partir de la aposición de estos radios en el plano, no en el espacio. Por eso es un mapa en dos dimensiones.
VENTAJAS DE LA TOPOGRAFÍA

Ø  Realizar diagnósticos más precisos

Ø  Hacer evaluaciones previas a cirugías

Ø  Diseñar técnicas quirúrgicas más convenientes para un defecto refractivo dado.

Ø  Evaluar con más precisión los resultados post-operatorios.

Ø  Obtener información de cualquier sitio de la córnea.

Ø  El optómetra puede emplear esta técnica para la adaptación de lentes de contacto ya que con lentes se puede evitar la evolución de un Queratocono.

Desventajas:

·      El alineamiento y el enfoque durante la medida son vitales, ya que hacer una medida con cualquiera de estos dos factores incorrectos inducirá un error de medida.

·      Cuanto más preciso es el topógrafo, mayor es el error por un mal alineamiento.

·      Un topógrafo de poca precisión mide puntos más alejados entre sí, la lectura es más grosera y el alineamiento menos crítico.
Tipos de topógrafos según la tecnología utilizada
Recordemos que la imagen captada por la mayoría de los topógrafos es producida por la fina película lagrimal que recubre la córnea, mimetizando la forma o contorno de la superficie corneal, por ello, hay dos grupos de topógrafos corneales: Los que usan el principio de reflexión corneal, y los que usan el principio de proyección.







Se pueden clasificar los distintos topógrafos corneales, según la tecnología utilizada, en dos grupos:


Ø  Métodos basados en reflexión

La mayoría de los aparatos utilizados en la práctica clínica de hoy funcionan con este método, midiendo la curvatura de la superficie corneal y usando esta información para el cálculo del radio de curvatura y el poder de la córnea, como los queratómetros y vídeoqueratoscopios. Con solo este método no se puede calcular la elevación corneal, y no se puede reconstruir la forma de la córnea.


Ø  Métodos basados en proyección

Los aparatos nuevos con esta técnica pueden calcular directamente la forma de la córnea transformándola en puntos de altura donde se puede calcular la curvatura y el poder corneal también. Cada vez son más utilizados en la práctica (topografía hendidura, wavefront).


Diferencia entre los dos métodos de topografía

PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN TOPOGRÁFICA

Los datos usados para generar los mapas en código de colores deben ser confiables, si se desea que dicho mapa resultante tenga valor clínico significativo.

En 1988, Klyce introdujo el concepto de mapas de códigos de color como un método para hacer, esta información obtenida con el topógrafo, más útil y más sensible para el examinador. Cada color en el mapa está asignado para definir un rango de medidas: información de la forma traducida en dioptrías.

Hay varios cálculos que se pueden obtener con el topógrafo, como la altura, la curvatura y el poder de la córnea, y se transforma en números, colores y escalas.


MAPAS BIDIMENSIONALES

MAPA DE CÓDIGOS DE COLORES

Los colores de la escala de color que vienen registrados en los mapas de topografía corneal corresponden a lo siguiente:


Ø  Colores fríos: (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas, dioptrías bajas.


Ø  Colores verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.


Ø  Colores templados o cálidos: (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a curvatura escarpadas, dioptrías altas.

Código de colores
ESCALAS
En las escalas se figura el tipo de las medidas transformadas: La altura en mm o m, la curvatura en mm, el poder en dioptrías D, y los colores.
Las escalas de milímetros, micras o dióptricas en que se presentan los mapas de curvatura, de elevación o refractivos pueden ser de tres tipos:

Ø  La escala absoluta: se caracteriza por asignar a cada radio de curvatura el mismo color invariablemente, lo que la hace ideal para comparar la evolución de un mismo ojo en el tiempo o las características diferenciales de dos ojos.

Ø  Escala normalizada (Relativa): utiliza un número determinado de colores que se ajustan automáticamente para cubrir el rango de valores que presenta ese mapa topográfico en cuestión.  Realiza una equivalencia dióptrica de los valores límite de la queratometría (meridiano mas plano y mas curvo) y a partir de ellos crea una escala personalizada y única para cada cornea. En esta escala se aprecia la totalidad de colores de la escala topográfica ajustados a los radios de curvatura reales de la cornea del paciente.

Ø  Escala ajustable: más que un tipo diferente de escala en sí misma, constituye una propiedad de las normalizadas. En realidad, es la que, sobre el ajuste automático se permite un ajuste por parte del operador para modificar los intervalos de cada peldaño en la escala y el rango que cubre es mayor, lo cual es favorable para detectar patologías muy avanzadas y sin embargo impide apreciar el pequeño detalle.

MAPAS







Mapas según la información recogida
La topografía corneal se representa en mapas con código cromático y estos mapas pueden ser de curvatura, de elevación o refractivos.

Mapa axial (sagital): Es el mapa inicial y el más utilizado. Proporciona datos basados en la fórmula del queratómetro. Mide la curvatura en cierto punto de la superficie corneal en una dirección axial relativa al centro. Es útil para determinar las características generales de la córnea y para clasificar el mapa corneal. Es el tipo más estable que permite diferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irregulares.

Mapa tangencial (meridional): es una representación que permite la medición de la potencia de una gran parte de la córnea, basándose en una formula matemática. Mide la curvatura en cierto punto de la superficie corneal en dirección meridional con relación a los otros puntos del anillo en particular. Se utiliza para medir distancias corneales en el mapa, y para localizar un cono o posición del vértice de un queratocono, así como para localizar el diámetro y la posición de la ablación después de una ablación quirúrgica refractiva con láser.


Mapa de altura (elevación): es muy útil en formato numérico o de sección transversal para cuantificar la elevación o la profundidad de un defecto corneal (ulceración, zona de ablación, queratocono y otros). Algunos topógrafos muestran un mapa en relación con una superficie esférica de referencia, mediante la comparación con una esfera de referencia ideal calculada a partir de los datos de la topografía.
Los colores cálidos indican que la córnea real está por encima de la esfera y los fríos lo contrario. En una córnea normal sin astigmatismo encontramos colores rojos en los 360º de la periferia, mientras si existe astigmatismo en el meridiano más curvo se observan colores azules, o los más fríos.

Mapa refractivo: es un mapa derivado del mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para calcular el poder de refracción de la córnea. Se usa antes y después de la cirugía corneal.

Cuando se quiere conocer el verdadero poder refractivo de la córnea, en dioptrías, para una incidencia de luz paralela al eje óptico, se debe hacer uso del mapa refractivo. Las dioptrías de los mapas de curvatura representan también el poder refractivo de la córnea, pero para una incidencia de luz paralela al eje que contiene el centro de curvatura del punto que se analiza. Los mapas refractivos dan una información importante sobre la cuantía de la aberración esférica de la córnea.

Mapa de elevación elíptica: representa la altura de la córnea en micrómetros, en diferentes puntos de la córnea. Es útil para visualizar el aspecto corneal, concuerda mejor con la forma inherentemente elíptica de la córnea sana.
Mapa tridimensional: se utiliza para visualizar la forma general de la córnea de un modo más realista, puede ser rotado y modificado en la forma deseada.

Mapa de irregularidad: se usa después la cirugía refractiva para detectar irregularidades que pueden explicar una baja agudeza visual.






 Mapa fotoqueratoscópico: Este mapa permite reconocer visualmente una córnea regular o una irregular, mostrando la imagen de los discos Plácidos reflejados en la superficie ocular.
Otros tipos de mapas

Muestran la variación de los valores medidos a lo largo de un meridiano o un anillo, separadamente del resto. Entre estos los más conocidos son el mapa numérico, el mapa queratométrico, las secciones, y las superposiciones.

Ø  Mapa Numérico: Muestra la variación del poder de la cornea en los meridianos principales (en ordenadas) en relación a la distancia de cada punto al centro corneal. De la diferencia entre ambos resulta el perfil de variación del astigmatismo. Se representan los valores numéricos, también codificados en colores, a lo largo de 8 a 16 meridianos definidos.
Ø  Mapa Queratométrico: En esta presentación, cada anillo de Placido pierde su configuración circular para estirarse en una línea marcada desde 0˚ a 360˚. Así se puede observar la esfericidad (líneas rectas) o toricidad de una cornea (líneas curvas). Se da información referente a la queratometría corneal del paciente.
Ø  Secciones: Se representan los datos corneales desde la potencia más baja a la potencia más elevada. La potencia dióptrica en cada punto de la córnea se ve representada frente a la correspondiente distancia al centro de la córnea.
Ø  Superpuesto: Simplemente se refiere a que sobre los discos de plácido proyectados se superponen algunos de los mapas indicados anteriormente.
FACTORES QUE INTERVIENEN SOBRE EL MAPA TOPOGRÁFICO
Hay que saber distinguir entre los cambios topográficos reales de la córnea misma o los producidos por factores externos. Ante la presencia de anomalías en la integridad de la córnea o en su transparencia la topografía pierde fiabilidad, y ante una topografía anormal se vuelve a repetir para descartar la influencia de los factores externos en el momento de la toma de la misma.
1. La película lagrimal: Las imágenes del queratoscopio se forman a través del reflejo que ocurre en la capa de la película lagrimal. La película lagrimal puede no causar problemas si es uniforme sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puede causar problemas si el paciente experimenta lagrimeo, lo suficientemente excesivo, como para formar lagos lagrimales, esto distorsiona los anillos del queratoscopio y produce errores de digitalización.
2. Los párpados: Los párpados y las pestañas (pestañas largas, triquiasis, blefaroptosis o blefarospasmo) también son responsables de ciertas anomalías topográficas, sobre todo en la parte superior. El párpado tenso puede provocar un aplanamiento corneal en su borde que hará que la zona continua de la córnea se abombe por redistribución epitelial, dando valores de curvatura más cerrados, manteniendo la potencia corneal constante.
3. El enfoque: La imagen depende del operador y la colaboración del paciente, y para capturar una imagen topográfica buena hace falta que esté la córnea en el centro del cono” relativo con el disco Placido”, y el paciente tiene que mantener el enfoque sobre el objeto en el centro del disco Placido.
Errores pequeños en el enfoque, dan como resultado cambios y asimetría topográfica.
IMAGEN INCOMPLETA O DISTORSIONADA.

PATRONES TOPOGRÁFICOS CUALITATIVOS
Los patrones topográficos se asocian con el estado refractivo debido a que su forma y orientación determinan la naturaleza esférica o cilíndrica, la magnitud  dióptrica, orientación axial, intensidad y regularidad de sus MRP entre otros aspectos de utilidad clínica. Los patrones topográficos más representativos son los siguientes:
Ø  Regular: Se observa como un mapa cromático con una forma relativamente circular y uniforme que denota una superficie corneal esférica o un astigmatismo clínicamente despreciable asociado con emetropía, un estado refractivo esférico o una ametropía reducida.
Ø  Ovoideo: Adopta un elongamiento vertical, horizontal u oblicuo que determina la curvatura más plana  y el eje del astigmatismo corneal referido al ápice y al periferia corneal. En la córnea teórica ideal, debe apreciarse un leve elongamiento horizontal asociado con un astigmatismo de 0.75 x 0° WR que no afecta la función visual.
Ø  Reloj de Arena: Representa un astigmatismo corneal WR que afecta el MRP vertical (eje por 0° o similar), y genera un astigmatismo refractivo WR de intensidad directamente proporcional a intervalos astigmático corneal registrado por el mapa topográfico.
Ø  Corbatín o Mariposa: Representa curvaturas horizontales pronunciadas (eje por 90° o similar) que originan astigmatismo AR de intensidad variable. Al igual que el patrón de reloj de arena, puede presentar regularidad o irregularidad siendo necesario el manejo correctivo contactológico.
Ø  Irregular: No guarda una proporción de simetría ni una tendencia topográfica clara y presenta aleatoriamente zonas de curvatura pronunciada y/o plana que asocia el caso con defectos refractivos, irregulares, ectasias o degeneraciones corneales.
Ø  Cornea de Curvas Invertida: Es un patrón infrecuente que se asocia con la fase postquirúrgica refractiva. En este patrón topográfico se aceptan curvaturas pronunciadas en la media y extrema periferia corneal, acompañada de un aplanamiento central que obedece a la hipotonía ocular postquirúrgica y a la variación iatrogénica de la queratometría central especialmente en miopatías y astigmatismos elevados.
INDICADORES TOPOGRÁFICOS CUANTITATIVOS
Son representaciones numéricas que facilitan la interpretación de los resultados topográficos y el estudio evolutivo de los cambios corneales pre y post-quirúrgicos, actuando como valores referenciales de control.
Ø  Queratometría simulada (SIM-K): Es el índice que indica el poder y el eje de los meridianos.
El valor Sim-K es utilizado para cuantificar el poder dióptrico de la córnea, con el fin de calcular el valor del cilindro y el eje topográficos, identificando así las diferencias entre los exámenes iniciales y finales.
Ø  Queratometría mínima (MINK): Mide la media de la potencia córneal dióptrica entre los anillos 6, 7 y 8 y presenta la evaluación mínima en cada meridiano
Ø  Índice de regularidad corneal (SRI): Evalúa la frecuencia de distribución de los radios de curvatura corneal en los 4.5 mm. centrales de la córnea. Su valor decrece en cuanto mayor sea la regularidad corneal. La córnea normal tiene SRI menor que 0.5. Si es mayor indica que el centro de la córnea es de menor calidad óptica o irregular.
Ø  Índice de asimetría superficial (SAI): Se determinó por suma valorada centralmente de las diferencias en el poder corneal entre puntos correspondientes separados 180º en las miras centrales del vídeoqueratoscopio a lo largo de 128 meridianos equidistantes. El SAI se aproxima a cero en una superficie totalmente simétrica y aumenta cuanto más asimétrica es la forma. El valor normal es inferior a 0.5 y aumenta en el queratocono, después de un trauma, cirugía refractiva y queratoplastia. Puede ser útil para el progreso de las enfermedades córneales como el queratocono.
Ø  Agudeza visual esperada (PVA): Consiste en un cálculo computarizado que simula el potencial visual del paciente después de ser corregido con su mejor prescripción óptica, aunque no necesariamente representa el valor de AV que reporta el paciente debido a que no considera una posible ambliopía o patologías que puedan afectar considerablemente la AV.
Estos parámetros cuantitativos proporcionan considerable información útil, tanto para uso clínico como para investigación, incrementan la información sobre la superficie corneal cuando se combinan con la inspección visual de los mapas topográficos codificados a color, al ser incorporados al software del topógrafo.

Pentacam












El pentacam es una cámara rotatoria basada en Scheimpflug que  es basada en el estudio del segmento anterior del ojo.
La técnica basada en Scheimpflug proporciona imágenes nítidas y brillantes que incluyen información que va desde la superficie de la  córnea anterior hasta la cápsula posterior del cristalino. 
Las ventajas clave del proceso de imágenes rotatorias son la medición precisa de la córnea central, la corrección de los movimientos del ojo, la fijación sencilla para los pacientes y el tiempo de reconocimiento extremadamente corto; es muy importante para detectar candidatos a la cirugía de refracción, así como para entender los efectos de la cirugía en la córnea. Los mapas paquimétricos son muy reproducibles y los valores centrales corresponden muy bien con los ultrasonidos. 






El Pentacam también proporciona información valiosa en pacientes con cataratas, lo que ayuda durante el proceso de toma de decisiones a través de las mediciones de densidad óptica, así como en los cálculos de aumento de LIO, ya que proporciona mediciones de aumento de refracción córnea más precisas. 


La Pentacam calcula un modelo matemático de tres dimensiones del segmento anterior para proporcionar la siguiente información:

Topografía córnea anterior y posterior y mapas de elevación
Paquimetría
Análisis de cámara en 3D (mapa ACD, ángulo de cámara, volumen de cámara, etc.)
Densidad de la lente (cuantificación de la transmitancia luminosa de la lente del cristalino y LIO)
Tomografía


Topografía
La topografía de la superficie anterior y posterior de la córnea se muestra en color a lo largo de la superficie entera, desde limbo a limbo. La representación gráfica da una buena impresión de la variación de las curvaturas de la córnea medida. 
Los dos meridianos mayores son determinantes en el anillo de 3mm de la córnea; por definición, estos siempre se encuentran a 90° entre ellos.

Los valores de la Queratometría usuales se dan

Rm: Radio medio central en la zona de 3mm.

Rh: Radio central de la curvatura horizontal en el centro de la cornea.

Rv: Radio  central de la curvatura vertical en el centro de la cornea.

Axis: Eje del astigmatismo de la córnea.

Asti: Astigmatismo  de la cornea central.

Rper: Radio medio de la zona entre el anillo de 7 mm y el de 9mm.

Rmin: Radio minimo de la cornea.

Ecc: Excentricidad media de la cornea en 30º.

QS: Es un índice de calidad y debería ser siempre mayor de 95%.
Curvatura tangencial 
Representa la curvatura de la córnea en el punto medido. En este tipo de representación las irregularidades cornéales aparecen más pronunciadas.
 Curvatura sagital
La curvatura sagital o axial es equivalente a la distancia entre el punto de medida de la superficie corneal y el punto donde la perpendicular a la tangente a ese punto corta el eje. En esta representación el valor de curvatura depende de la pendiente en el punto medido y en menor medida en la posición del eje óptico. La representación sagital es más representativa de la influencia de la córnea en la agudeza visual del paciente.

Mapas de Elevación

Pentacam efectúa las medidas en datos reales de elevación basados en un modelo interno de referencia. Toda la información adicional se deriva de estos datos reales de elevación. Por lo tanto, los datos de elevación son la base para cualquier cálculo posterior. Este hecho ofrece ventajas importantes: 

  Los datos de elevación dan una información más precisa de la forma real de la superficie corneal porque son independientes de la orientación y posición del eje óptico.

  Los datos de elevación proporcionan un mapa real de la topografía corneal pues solamente generan un posible mapa de curvatura a partir de esos datos. Pentacam ofrece unas ventajas reseñables a efectos de evaluación práctica, representación y diagnóstico:

  La localización de la posición del  ápex  del queratocono es mucho más exacta y fiable que en los sistemas de disco de Placido.

  Normalmente hay diferencias en la localización de un punto de referencia antes y después de cirugía refractiva, por lo cual las medidas postoperatorias con disco de Placido son de una validez cuestionable.

  Los mapas de elevación pueden usarse para definir un estándar independientemente del aparato que se utilice para efectuar la medida.  


Los mapas de elevación no son susceptibles a los artefactos debidos a mala fijación, disminuyendo así la probabilidad de falso queratocono.

Los datos de elevación son muy útiles para generar análisis aberrométrico de la córnea.

Los mapas de elevación pueden ser relativos o absolutos. Pentacam genera mapas de elevación relativos (diferencial entre la medida y un cuerpo de referencia). 

La diferencia en elevación PD entre la córnea y el cuerpo de referencia puede ser positiva o negativa:

Negativa: superficie corneal por debajo del cuerpo de referencia.

Positiva: superficie corneal por encima del cuerpo de referencia.

Aplicaciones de los mapas de elevación
Los mapas sagitales y tangenciales en cuanto a representación de queratoconos están sujetos a distorsiones artificiales que frecuentemente producen un  error muy significativo en la localización del  ápex del queratocono. Los últimos hallazgos en investigación clínica demuestran que los mapas basados en elevación proporcionan resultados mucho más exactos.

Mapa de elevación anterior
El mapa de elevación de la superficie anterior es usando un cuerpo de referencia esférico. El mapa de topografía muestra un  queratocono mostrando la típica figura de anillos. 

Mapa de elevación Posterior

El mapa de elevación de la superficie posterior es mostrado usando un cuerpo de referencia esférico. La topografía muestra una córnea con astigmatismo, por lo tanto el mapa de elevación muestra el típico patrón de pajarita.  


Paquimetría

La variación del grosor de la córnea se muestra en color sobre la superficie entera de limbo a limbo.  El borde de la pupila es mostrada como una línea blanca y negra. La cruz blanca marca el centro de la pupila y el punto blanco marca el ápex de la córnea. La barra de color a la derecha muestra el grosor de la escala de color.


Mapa real de potencia corneal (True net power)
El mapa de potencia real corneal o  true netpower considera las condiciones reales ópticas de la córnea. Los dispositivos de topografía basados en el sistema de Placido normalmente usan un índice refractivo de 1.3375 de la córnea completa para calcular el poder refractivo  de la superficie anterior de la córnea. No obstante, esto solo aporta un valor aproximado debido a que la superficie posterior no es tenida en cuenta.  Mientras la córnea tenga una forma regular, los valores basados solamente en la superficie anterior son aceptables para propósitos prácticos. No obstante, para córneas con una forma anormal el cálculo debe de ser mejorado El Pentacam mide las dos superficies de la córnea y usa los dos mapas de curvatura para calcular el mapa de potencia real.  Los valores refractivos de la cara anterior de la córnea se calculan usando la diferencia entre el índice de refracción del aire (n=1) y el índice de refracción del tejido corneal (n=1.376).  Para la cara posterior se usa la diferencia entre el índice de refracción del tejido corneal (n=1.376) y el índice de refracción del humor acuoso (n=1.336). Los valores refractivos mostrados en el mapa de true net power son la suma de los valores refractivos de las dos superficies. Esto proporciona la base para un cálculo mas exacto del poder de refracción de la córnea,  Por favor recuerde que el cálculo y la representación de los valores de curvatura son independientes de cualquier valor refractivo. 



Profundidad de la cámara anterior
La profundidad de la cámara anterior esta representada en base a una escala de color. La distancia entre la superficie posterior de la córnea y el iris o el cristalino es mostrada en milímetros [mm].

Imágenes  de Scheimpflug.
El Pentacam está provisto de una función manual de examen, la cual considera la distorsión óptica  de la córnea y del humor acuoso cuando la imagen ha sido tomada durante un escaneo de 3D. Para poder dar uso a la función manual de examen el modo de 3D en el menú de escaneo debe de estar activado antes de tomar las imágenes.  Una rejilla milimétrica es mostrada para una mejor orientación y para definir los puntos de referencia de la imagen de Scheimpflug. 

Cuantificación densitométrica:

La cuantificación densitométrica comienza automáticamente en el ápex de la córnea. Las líneas blancas marcan la posición.
La altura de la barra verde indica la opacidad del cristalino.
La opacidad del cristalino  es cuantificada de 0 a 100, siendo 0 opacidad inexistente y 100  completamente opaco. La escala de grises de la imagen individual de Scheimpflug aporta la base para una cuantificación objetiva.
Tomografía
Se genera un modelo virtual del segmento anterior del ojo. El modelo virtual, mostrado en la imagen derecha, proporciona una nueva forma de presentación del segmento anterior del ojo. 
Las aplicaciones de la Tomografía son:
  Visualización del segmento anterior del ojo para explicar las patologías y sus condiciones al paciente.
  visualizar los defectos de la córnea o las condiciones de la cámara y defectos al igual que la opacidad del  cristalino al doctor para una examen y documentación más rápida y orientada al problema.
Comparación de  2 exámenes
Comparación de 4 exámenes
Queratocono
La detección y clasificación de queratocono se basa en los datos de la superficie anterior de la córnea. La clasificación se basa en varios índices los cuales describen superficie de la córnea.

El análisis de la estabilidad de la córnea se basa en los datos del análisis paquimétrico de la córnea en forma de aros concéntricos alrededor de la zona más fina. La base es la progresión del grosor de la córnea desde el punto más fino hasta la periferia.
Grosor de la córnea en anillos concéntricos:
Este analiza el curso del grosor actual de la córnea y lo compara con los datos de una base de datos normalizada de ojos no tratados. El grosor es analizado en anillos concéntricos de 1mm, 2mm, 3mm, 4mm y 5mm con la zona más fina como centro como se muestra en el mapa.
Diagramas

Los dos diagramas muestran el curso del grosor de la córnea en:
• Datos de grosor de la córnea absolutos en el superior ,
• Porcentaje de progresión en el de abajo.
Las líneas interrumpidas en los dos diagramas muestran los bordes de unos datos de grosor de la córnea dentro de la norma, la línea superior e inferior representan las desviaciones dobles estándar (95%). La de en medio muestra la desviación del grosor de la córnea.
El curso actual del grosor de la córnea del paciente se muestra en una gráfica roja, la cual representa el curso del grosor en aros concéntricos alrededor del punto más fino. El análisis se realiza en pasos de 0.4mm de diámetro.

Punto de menor espesor
El punto de menor espesor de la córnea se muestra cerca de los dos diagramas. Las coordenadas de X-Y están relacionadas con el ápex de la córnea. Valores positivos son siempre en dirección nariz o hacia arriba desde el ápex.
Índice de progresión
A mano derecha de los dos diagramas el índice de progresión y el eje es mostrado. El índice de progresión para los datos de la norma son por definición 1.0. Los valores del anillo de progresión de la grafica actual son set in ratio para corresponder con los valores del anillo de progresión de los datos de la normativa.
La media aritmética de estos valores simples es representada en forma de índice de progresión.  Generalmente, cuanto más alto sea el índice mayor será la probabilidad de queratócono o un riesgo de una inestabilidad de la córnea.  El eje representa la orientación del curso del meridiano más fino, respectivamente el más grueso, mostrado en el mapa de paquimetría abajo a la derecha.
• El índice de progresión del meridiano más fino es mostrado en verde.
La progresión de los anillos de grosor de 1mm, 2mm, 3mm, 4mm y  5mm de diámetro son mostrados es rojo.
• La progresión del índice del meridiano más grueso es mostrado en azul.
Mapa paquimétrico
El mapa paquimétrico en la parte baja a la derecha representa el grosor de la córnea en la examen actual.
• Los anillos concéntricos representan las zonas a 1mm, 2mm, 3mm, 4mm, y the 5mm (diámetro) del centro de la zona más fina.
• Los valores representan el promedio del grosor de la córnea en los diferentes anillos.
• El meridiano verde representa el curso del grosor más fino de la córnea.
• El meridiano azul representa el curso del grosor más grueso de la córnea.
Índices
Este  utiliza los datos de superficie medidos para calcular varios índices. Los índices cornéales nos permiten tener una valoración rápida del estado de la superficie corneal. Incluso se clasifica en estados (p. ej. estado 1 queratócono).
Pentacam usa los siguientes datos para la clasificación: datos de curvatura, elevación y análisis de Fourier así como de Zernike. El uso exhaustivo de todos estos datos nos permite la identificación temprana de una gran variedad de anormalidades.
Los índices individuales se muestran en la esquina inferior izquierda de la pantalla. Se designan a continuación:
ISV = Índice de variación de superficie. Muestra la desviación del radio corneal individual respecto al valor medio. Es elevado en todos los tipos de irregularidades de la superficie corneal como cicatrices, astigmatismo, moldeo por lentes de contacto, queratocono, etc.).
IVA =Índice de asimetría vertical. . Muestra el grado de simetría del radio corneal respecto al meridiano horizontal. Elevado en casos de astigmatismo oblicuo, queratoconos y ectasias limbales.
KI = Keratoconus-Index. Especialmente elevado en queratoconos.
CKI = Center Keratoconus-Index. Elevado en queratocono central.
RMin =Radio mínimo. Muestra el menor radio de curvatura en toda el área analizada. Elevado en queratoconos.

IHA = Índice de asimetría en elevación. Muestra el grado de simetría de los datos de elevación respecto al meridiano horizontal. Similar al IVA aunque a veces más sensible.
IHD = Índice de descentramiento por elevación. Calculado a partir del análisis de Fourier de los datos de elevación, muestra el grado de descentramiento en el plano vertical. Suele ser muy curvo en queratoconos.
ABR =Coeficiente de aberración. . Calculado a partir del análisis de Zernike. Varía de 0 a 1.0 o mayor dependiendo del grado de aberración medido.
Pentacam compara los valores medidos con los valores medios y la desviación estándar de una población normal. Valores que superan la desviación estándar más de 2,5 veces se clasifican como anormales y se resaltan en amarillo. Valores patológicos que exceden la desviación estándar en más de 3 se resaltan en color rojo.

Valores límite de los índices Índice
anormal
(Amarillo)
Patológico
(rojo)
ISV
≥37
≥41
IVA
≥0,28
≥0,32
KI
>1,07
>1,07
CKI
≥1,03
≥1,03
Rmin
<6,71
<6,71
IHA
≥19
>21
IHD
≥0,014
>0,016
ABR
≥1
≥1



Clasificación de queratoconos Basado en una combinación de varios índices, este campo define el estadio de desarrollo del queratocono. Además de su clasificación en estadios 1-4, también es capaz de mostrar el atributo “posible” en casos de queratocono incipiente. La presente clasificación se ha adaptado lo mejor posible a la escala de Amsler y Muckenhirn.
Nota
La información obtenida de Pentacam está basada únicamente en datos topográficos corneales y no debe tomarse como un diagnóstico final en sí.
El programa es capaz de generar comentarios en este campo como “córnea severamente deformada”,”post cirugía refractive” o “degeneración marginal prelucida” siempre que evalúe indicativos topográficos de estas condiciones.

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